Aanvraagformulier

Vul onderstaande gegevens volledig in en u ontvangt binnen 2 weken een offerte voor uw verblijf in Zorghotel Suriname.

LET OP!

Om de aanmelding in behandeling te kunnen nemen vragen wij u kopieën van de volgende gegevens mee te sturen:

  • Zorgpas
  • Zorgplan
  • Paspoort
  • WEB beschikking CAK
  • Een geldige CIZ of ZVW indicatie
  • Verzekeringspolis

Na het ontvangen van uw aanmelding nemen wij persoonlijk contact met u op.

Boekt u liever uw ticket zelf of wilt u graag dat wij uw ticket boeken? *
Ik boek mijn ticket zelfIk wil graag dat jullie mijn ticket boeken

Heeft u begeleiding nodig bij het vliegen? *
JaNee

Wilt u verblijven op basis van half pension of vol pension? *
Half pensionVol pension

Heeft u allergieën? *
JaNee

Indien u allergieën heeft, geef hieronder aan welke allergieën u heeft.

Hoe heeft u ons gevonden? *

Indien u nog overige opmerkingen, verzoeken of wensen heeft kunt u het veld hieronder invullen.